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gnatologia dr aleesandro marchesi

Il Dott. Marchesi Alessandro si occupa in particolar modo della Gnatologia, la disciplina dell’odontoiatria che riguarda la diagnosi e il trattamento dei disordini temporo-mandibolari e muscolari nel distretto faccia-collo. Il Dott. Marchesi infatti è responsabile del reparto di Gnatologia presso l’Ospedale San Paolo di Milano (via Beldiletto 1, Milano).

Tra le varie problematiche trattate troviamo ad esempio i dolori artromuscolari a livello oro facciale, i rumori (es. click) che si generano nell’apertura e chiusura della bocca, le lussazioni e sublussazioni della mandibola, i cosiddetti blocchi (limitazioni nell’apertura della bocca), le cefalee (mal di testa), le malocclusioni e le asimmetrie oro facciali ed infine le correlazioni tra postura ed occlusione.

Un’articolazione normale durante il movimento è priva di rumore, dolore ed attrito. I rumori articolari si possono produrre per attrito tra superfici ossee (condilo mandibolare e piano dell’eminenza) nei casi in cui è in atto un processo degenerativo (artrosi) oppure per una incoordinazione condilo-disco-temporale, causata da una dislocazione del disco articolare. Solitamente il primo tipo di rumore viene denominato crepitio e il secondo click.

Non è sempre necessario trattare i rumori articolari ma esistono condizioni che potrebbero necessitare di un intervento medico:

  • Nei casi di rumore associato a dolore;
  • Nei casi di notevole attivazione muscolare, per superare la resistenza opposta da una dislocazione del disco;
  • Casi che procurano notevole disagio nel paziente;
  • Casi ove si manifestano episodi di blocco in apertura – chiusura.

I dolori nel distretto oro facciale sono solitamente causati da problematiche di tipo dentoparodontale e pertanto le soluzioni si trovano mediante l'applicazione delle opportune terapie odontoiatriche. Esistono condizioni però in cui la sede del dolore è l’articolazione temporo-mandibolare. Si possono difatti instaurare patologie come artrite e artrosi a livello dell’articolazione oppure una artropatia disfunzionale (incoordinazione condilo-disco-temporale). In modo similare i dolori in sede oro facciale possono generarsi anche in sede muscolare a causa di fibromiosite dei muscoli masticatori (sindrome mio fasciale, bruxismo sintomatico). E’ di fondamentale importanza porre una diagnosi precisa per quanto riguarda l’insorgenza dei dolori e pertanto oltre ad un’accurata visita si metteranno in atto tutti i test diagnostici a nostra disposizione (isometrici, dislocativi, ecc.). Da porre in diagnosi differenziale con i dolori articolari-muscolari, oltre che ai dolori dentoparodontali, esistono anche dolori di tipo neurogeno, traenti origine da una sollecitazione irritativa (chimica o meccanica) di un tronco nervoso oppure da una irritabilità del nervo.

Il trattamento d’urgenza dei dolori articolari prevede l’utilizzo di farmaci antinfiammatori (non steroidei FANS e steroidei) oppure miorilassanti. Dopo aver controllato il dolore acuto, sarà poi il clinico ad instaurare un adeguato iter terapeutico.

Per blocchi si intende una progressiva o improvvisa riduzione nell’apertura della bocca. La causa più frequente è artrogena ed è rappresentata da una dislocazione antero-mediale non riducibile del disco rispetto al condilo. Anche artropatie malformative, infiammatorie e degenerative, patologie ossee all’ATM, miopatie e splint neuromuscolari (es: contrattura, spasmo, trisma, ecc.) possono generare un blocco. Si trattano con autofisioterapia (ginnastica mandibolare, tecnica mediotrusiva), con l’utilizzo di adeguati farmaci (antidolorifici o miorilassanti) ed eventualmente con l’utilizzo di una placca (bite).

Sono i blocchi a bocca aperta in cui il paziente è impossibilitato a portare le arcate perfettamente in occlusione. La lussazione bilaterale dei condili si verifica solitamente in soggetti giovani sani, con tendenza all’ipermobilità articolare e beneficia della manovra di riduzione manuale, forzando la mandibola in basso e in dietro. La lussazione monolaterale (sublussazione), d'altro canto, consegue solitamente ad una dislocazione posteriore e monolaterale del disco. Nelle condizioni di blocco acuto la riduzione manuale deve essere eseguita dopo trattamento farmacologico con miorilassanti e dopo una adeguata anestesia. Il trattamento riabilitativo consiste in una autofisioterapia mandibolare (esercizio tipo lingua-palato) e nell’eventuale applicazione di una placca occlusale.

Per bruxismo si intende l’abitudine di serrare o di digrignare i denti. E’ una parafunzione orale, presente in circa il 20% della popolazione che può portare all’insorgenza di artropatia temporo-mandibolare. Autorevoli studi presenti in letteratura dimostrano che mentre un soggetto normale porti i denti in contatto circa 10-15 minuti nell’arco delle 24 ore (deglutizione, masticazione, ecc.) un soggetto bruxista può tenere serrate le arcate per diverse ore; pertanto tale parafunzione svolge un ruolo di sovraccarico su tutte le strutture anatomiche coinvolte (articolazione e muscolatura). Esistono diversi tipi di parafunzioni orali, come l’onicofagia o attività similari, l’abitudine di succhiare labbra o guance e le parafunzioni linguali. Il trattamento del bruxismo prevede una corretta informazione e procedure passive, come ad esempio l’impiego di farmaci o di placche occlusali, il riequilibrio occlusale (molaggio selettivo), la riabilitazione protesica e l’ortodonzia. Esistono però anche procedure attive, come terapie comportamentali (biofeedback, training autogeno, yoga) e la terapia psicologica di supporto.

Esistono diverse correlazioni tra cefalea (mal di testa) e problematiche temporo-mandibolari, pertanto pazienti con problematiche all’articolazione temporo-mandibolare o ai muscoli masticatori possono sviluppare come sintomatologia una cefalea. Il clinico però deve essere in grado di riconoscere e diagnosticare le cefalee primarie, ovvero che non riconoscono altre cause. Tra queste le principali sono la cefalea di tipo tensivo e l’emicrania. Inoltre è indispensabile per il clinico saper riconoscere la presenza o meno di una nevralgia facciale. La cefalea di tipo tensivo è molto diffusa nella popolazione, circa l’80% dei soggetti adulti ne ha sperimentato almeno un episodio. E’ caratterizzata solitamente da bilateralità, senso di compressione, senza alterazioni sotto sforzo fisico ed assenza di aura (nausea, vomito, fotofobia e fonofobia). L’emicrania colpisce invece circa il 10% della popolazione, soprattutto le donne e si caratterizza perché solitamente unilaterale, pulsante, di intensità moderata o severa, aggravata da sforzo fisico. E' inoltre contraddistinto da periodicità, iperestesia (aumento della sensibilità agli odori) ed almeno uno dei seguenti sintomi (nausea, vomito, foto e fonofobia).

La asimmetria patologica è una grossolana e macroscopica deviazione della simmetria facciale causata da uno sproporzionale sviluppo dei due antimeri. Deviazioni microscopiche nella simmetria sono considerate normali. Diverse condizioni patologiche sono alla base di asimmetrie:

  • sindromi del I e II arco branchiale;
  • fratture condilari in età pediatrica ed anchilosi temporo-mandibolari;
  • iperattività condilare idiopatica;
  • tumori del condilo mandibolare.

E’ stata confermata da molteplici studi presenti in letteratura la correlazione tra disturbi a carico del sistema uditivo (ronzii, acufeni o fischi alle orecchie, ipoacusia) e del sistema vestibolare deputato al mantenimento dell’equilibrio (vertigini e capogiri) con i disturbi presenti a livello mandibolare. Se consideriamo la definizione di occlusione (rapporto tra arcate dentarie antagoniste) e postura (relazione tra segmenti scheletrici) è intuibile identificare delle analogie. E’ stato appurato che l’occlusione dentaria possa modificare la tensione ed il tono muscolare dei muscoli masticatori. In letteratura non sono presenti studi che affermino inequivocabilmente che esista una relazione diretta tra occlusione e postura, intesa come posizione dei segmenti ossei e tensione dei rispettivi muscoli. E’ innegabile però, nell’esperienza clinica quotidiana, riscontrare che una tale relazione esista. E’ perciò a discrezione del clinico il modo in cui agire sui rapporti tra le arcate dentarie per migliorare la relazione scheletrica presente a livello del collo o a livello sistemico.

Terapia farmacologica

  • Miorilassanti (Benzodiazepine, Muscoril);
  • Antiinfiammatori non steroidei (FANS: diclofenac-Voltaren, ibuprofene-Moment, ketoprofene-Orudis, piroxicam-Feldene, indometacina-Metacen, naproxene-Sinflex) oppure oppioidi (codeina);
  • Antinfiammatori steroidei (Deltacortene 25mg);
  • Acido ialuronico con iniezione intra-articolare.

Terapia fisioterapica

  • Ginnastica mediotrusiva: si attua nei casi in cui sia presente una dislocazione anteriore del disco articolare. Consiste nello spostamento in protrusione oppure in lateralità seguita dall’apertura della bocca. La fisioterapia verrà calibrata a seconda della problematica specifica del paziente.
  • Ginnastica lingua sul palato. Si attua nei casi di ipermobilità articolare.
  • Ginnastica chiusura con lingua interposta, apertura con lingua che spinge sugli incisivi inferiori, ginnastica tipo logopedista ecc.
  • Bite (placca occlusale): esistono diverse tipologie di placche occlusali e queste devono essere utilizzate a seconda delle esigenze specifiche del paziente:
    • La placca di riposizionamento (o MARES), con funzione ortopedica, costruita generalmente in lieve protrusione e rialzo della dimensione verticale;
    • La placca di Michigan (FLOS), dotata di un’azione de compressiva e costruita sul tragitto di centrica;
    • La placca di stabilizzazione (STAS), con funzione di stabilizzazione analoga alla FLOS ma con ingranaggi efficaci per gli antagonisti;
    • La placca di Hawley modificata, costruita sulla relazione cranio-mandibolare in modo da mantenere un contatto stabile a tutti i denti anteriori (da canino a canino).
  • Infiltrazioni di anestetico locale: effettuate a livello dei trigger point (punti grilletto), cioè nelle zone di contrattura muscolare. Risolve i dolori causati da contratture della muscolatura masticatoria e i blocchi causati da splint ed ipertensione muscolare.

Terapia chirurgica:

  • Artrocentesi e lavaggio à per eliminare una grave sintomatologia dolorosa a livello dell’articolazione;
  • Artroscopia à volta a migliorare la funzione dell’articolazione, elimina i prodotti infiammatori presenti nell’articolazione e le adesioni;
  • Artrotomia o chirurgia a cielo aperto à intervento chirurgico vero e proprio, con eventuale dischectomia o riposizionamento del disco.